第十一条 经市社会保险机构审核确定为门诊大病的参保人就医的，按《深圳市社会医疗保险门诊大病管理办法》的规定执行。
第十二条 生育医疗保险参保人，符合计划生育政策的，其进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术(不含婴儿费用)时，应按以下规定进行：
(一)在本市定点医疗机构就医时出具本人社会保障卡、本人身份证、病历本、结婚证和计划生育服务证(计划生育证明);
(二)程序在内地人员的就医(二)( ((( (9 在国内其他城市进行围产期产前检查、分娩住院、产后访视和计划生育手术(不含婴儿费用)的，按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》执行。
第十三条 参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料：
(一)月普通门诊就诊次数累计15次以上的;(每四小时人次)
(二)连续三个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的;(每四小时人次)
(三)月内门诊医疗费用累计6000元以上的;
(四)同一医保年度内普通门诊医疗费用累计20000元以上的。
(五)住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过800元。
(六)肿瘤放、化疗等月门诊费用大于1万元的;
(七)尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的;
(八)肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的;
(九)弄虚作假参保的;
(十)将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的;
(十一)将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的;
(十二)经举报有违反《办法》规定行为的;
(十三)其他违规情形。
第十四条 参保人有本办法第十三条情形的，社会保险机构可通知参保人在10个工作日内，携带本人社会保障卡、身份证、病历本、医疗费用收费收据等资料，到社会保险机构说明情况。参保人逾期不说明情况或说明理由不充分的，社会保险机构可立案调查，并自立案调查之日起暂停其社会医疗保险记账，并书面通知参保人。
暂停社会医疗保险记账的参保人仍享受社会医疗保险待遇，但改为现金结算，其现金支付的医疗费用按《深圳市社会医疗保险现金报销管理办法》的规定审核报销。
市社会保险机构应当在暂停社会医疗保险记账之日起90日内完成核实工作，并于10个工作日内送达。
第十五条 调查核实后，市社会保险机构将按以下规定处理：
(一)未违反社会医疗保险规定的，自核实之日起5个工作日内，恢复其社会医疗保险记账;
(二)有违反社会医疗保险规定的，由市社会保险机构按《办法》相关规定查处;
(三)参保人有犯罪嫌疑的，市社会保险机构应当移送司法机关处理。
第十六条 离休人员及一至六级残疾军人的就医管理参照此办法执行
第十七条 本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险参保人就医管理办法》(深社保发〔2003〕82号)自本办法实施之日起废止。
附件：1.基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用
2.生育医疗保险项目一览表
附件1：
基本医疗保险不予偿付的治疗费用和其他费用
一、治疗项目类医疗费用
(一)各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用。
(二)除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用;
(三)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费。
(四)近视和斜视矫形术费用。
(五)戒烟、戒毒的费用。
(六)气功疗法、音乐疗法(住院精神病人除外)、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用。
(七)人工肝治疗。
(八)抗肿瘤细胞免疫疗法※(如LAKE细胞治疗等), 体液免疫治疗、基因治疗。
二、其它医疗费用
(一)各种不孕(育)症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用。
(二)违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用。
